본인부담상한액 초과금 환급, 상속인 계좌로 신청하는 법

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어제 갑자기 국민건강보험공단에서 ‘본인부담상한액 초과금 지급 안내문’이라는 우편을 받게 되었어요. 처음 받아보는 내용이다 보니  “이게 뭘까?” 싶더라고요. 내용인즉슨 올해 돌아가신 저희 아버지가 작년(2024년) 한 해 동안 썼던 병원비(본인부담금) 일부를 환급해 준다는 내용이었어요. 오늘은 저처럼 '본인부담상한액'이라는 용어가 생소한 분들을 위해 제가 환급 신청한 내용으로 자세히 설명해 드리겠습니다.

 

본인부담상한제란?

지금 우리가 내고 있는 병원비는 환자가 일부만 부담하고 나머지는 보험공단에서 지원해 주는 방식인데요. 그래도 장기간 치료를 받거나 큰 병원에 다니다 보면 본인 부담하는 비용이 꽤 커지기 마련이지요.

이때 국민건강보험공단에서 정해 놓은 연간 상한액을 초과하는 금액을 썼다면 다시 환자에게 되돌려주는 제도가 바로 본인부담상한제입니다.

 

 

쉽게 말해, 각자의 소득 수준에 따라 1년 동안 지출하는 병원비(상한액 기준)를 정해놓고 그 이상으로 병원비를 쓰게 되면 건강보험공단에서 환급해 주는 제도예요.

• 환급 대상: 국민건강보험 가입자 전원
• 기준: 소득 및 재산 수준에 따라 매년 달라짐
• 환급 금액: 급여항목 中 본인 일부 부담금으로 상한액을 초과하는 금액만큼 환급

2024년도 본인부담상한액 기준

 

즉, 일정 금액 이상 병원비를 냈다면 자동으로 공단에서 확인 후 돌려주는 제도라고 보시면 됩니다.

상한액 기준은 소득 수준에 따라 1 분위(저소득)~10 분위(고소득)로 나뉩니다.

눈여겨볼 점은 요양병원의 경우 상한액 기준이 조금 더 높다는 건데요. 이는 요양병원에 장기입원(120일 이상)할 경우에는 상한액 기준이 높아져 환급받을 금액이 적어진다는 뜻이기도 합니다.  

 

본인부담상한제 제외항목

본인부담상한제는 모든 의료비에 다 적용되는 건 아니고 일부 항목은 제외돼요. 

 

 

• 병원비 = 급여항목 + 비급여 항목으로 이루어져 있어요.
• 급여항목 = 일부 본인부담금 + 전액 본인부담금으로 다시 분류되는데, 이 중 "일부 본인부담금"에 대한 것만 정산됩니다.
• 비급여항목과 전액 본인부담금은 제외되니 참고하세요.
• 선별급여, 선택진료비, 임플란트, 2·3인실 입원비, 간병비나 식대 일부, 추나요법, 제증명수수료 등도 제외항목이랍니다.

쉽게 말해 “건강보험이 적용되는 일부 본인부담금”만 상한제에 포함되고, 보험이 안 되는 비급여·간병비·증명서 비용 등은 제외라고 이해하시면 됩니다.

본인부담상한제

 

본인부담상한액 초과금 환급 신청 방법

안내문을 받으면 어떻게 환급 신청해야 되나 궁금해지죠. 다행히 어렵지 않았어요.

본인부담상한제는 1년간 지출한 병원비를 다음 해 8월에 정산하여 대상자에게 안내문을 우편발송하고 있습니다.

본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문

 

저희 아버지는 자녀 직장의료보험 밑으로 들어가 있어서 안내문이 저희(자녀) 집으로 온 것 같더라고요.

안내문에 어떻게 신청하면 되는지 상세히 설명되어 있으니 걱정하지 않으셔도 됩니다.

 

1) 진료받은 분 본인 계좌인 경우

• 유선 : 1577-1000, 본인 계좌번호만 확인 후 신청완료
• 우편, 팩스, 지사방문 :  우편에 동봉된 '지급신청서' 작성하여 접수함 
• 공단 홈페이지 : www.nhis.or.kr, ( 인증서 로그인)→ 민원서비스 → 본인부담상한액 초과금 조회/신청
• The 건강보험 앱 : ( 인증서 로그인) 모바일→민원 여기요 → 환급금조회/신청

참고로 본인부담상한제 환급금 '지급 동의 계좌 신청서'를 작성해 두면 매년 신청할 필요 없이 환급금 발생 시 자동 입금 된다고 해요.

본인부담상한액 지급신청서 (상속인)

저희는 아버지가 사망하셨기 때문에 신청인을 '아들'로 해서 대리 신청했어요. 이 경우는 상속으로 처리되기 때문에 추가로 제출해야 되는 서류가 더 있었어요. 

2) 상속인 (상속대표자)의 계좌인 경우

본인부담상한액 환급금은 원래 본인 계좌로 지급되지만 본인이 사망한 경우에는 상속인이 대신 신청할 수 있어요. 이때는 상속대표자를 지정하여 환급금을 받아야 한답니다.

 

• 지사방문, 우편, 팩스, 유선 가능 (※ 100만 원 이하는 상속인만 유선신청 가능 1577-1000)
• 준비서류 : 지급신청서, 상속대표선정동의서(공단 양식 동봉됨) , 3개월 이내 가족관계증명서(상세)
• 상속대표 선정 동의서 : 자필 서명 or 도장 날인 가능 ( ※ 동의서 전체 작성은 상속대표자가 직접하고 각각의 상속인들은 도장만 날인해도 무방) 

본인부담상한액 상속대표 지급 동의서

3) 환급 기간

저는 위의 3가지 서류 준비해서 팩스로 신청했는데 신청 후 약 1~2일 내 바로 입금되더라고요.

본인부담상한액 환급 알림톡

 

본인부담상한액과 실손보험(실비) 관계

 

✅ 두 제도의 차이점

• 본인부담상한액 → 국가에서 지원, 일정 상한선 초과 금액 자동 환급
• 실손보험 → 개인이 가입한 보험, 국민건강보험에서 보장되지 않는 본인 부담금 일부 + 비급여 항목을 보장, 직접 청구해야 함.

✅ 실비와 본인부담상한액이 겹칠 때

여기서 헷갈리는 부분이 생깁니다. 예를 들어 내가 병원비 500만 원을 썼다고 가정해 볼게요.

1. 먼저 국민건강보험이 적용되어 일부는 공단이 부담
2. 남은 본인부담금 중에서
   • 일정 금액 이상 초과된 부분은 본인부담상한제로 환급
   • 나머지는 실손보험에서 보장 가능

👉 즉, 환자가 실제로 최종 부담한 금액만 실비 청구 대상이에요.

 

본인부담상한제와 실손보험

✅ 중요한 포인트

• 본인부담상한액 환급을 받으면, 그 금액은 이미 돌려받았기 때문에 실손보험에 중복 청구 불가
• 실손보험사에선 “본인 최종 부담금” 기준으로 보장 여부를 판단
• 따라서 보통은
  • 병원비 지출 → 실손보험에 먼저 청구 → 이후 본인부담상한액 환급 → 보험사에서 환급금 확인 후 정산

 

👉 쉽게 말하면,
국민건강보험(본인부담상한액) = 국가에서 일정 금액 초과분 돌려줌
실손보험(실비) = 그 외 내가 실제로 낸 병원비를 보장
같은 금액을 두 번 받을 수는 없음!

 

본인부담상한액 초과금 환급 관련 자주 묻는 질문

많은 분들이 헷갈려하시는 부분을 정리해 보았습니다.

Q. 환급 신청을 꼭 해야 하나요?
A. 계좌가 이미 등록되어 있다면 별도 신청 없이 자동 환급됩니다.

Q. 가족이 대신 신청할 수 있나요?
A. 가능합니다. 다만 가족관계증명서 등 서류가 필요합니다.

Q. 지급 시기는 정확히 언제인가요?
A. 보통 매년 8월 이후 순차적으로 진행됩니다.

Q. 건강보험료를 체납하면 받을 수 있나요?
A. 체납이 있다면 환급이 제한될 수 있으니 납부 후 진행해야 합니다.

마무리

이번에 처음으로 본인부담상한액 초과금 지급 안내문을 받아보면서 국민건강보험 제도의 든든함을 다시 느꼈습니다. 병원비 부담이 크신 분들은 꼭 확인해 보시길 추천드려요.

특히 고액 진료가 있었던 분들이라면 매년 여름쯤 공단에서 오는 안내문을 꼭 체크하시고 자동환급 계좌 등록 여부도 확인해 두시면 좋습니다.